誰該為美國高昂的醫療成本負責？
醫療行業占美國國內生產總值的近五分之一，是其他富裕國家平均水平的兩倍，但健康結果卻沒有更好。
在70歲以下的群體中，美國人死於心血管疾病的可能性幾乎是其他同等富裕國家的兩倍，因糖尿病和腎病等其他疾病死亡的比例也明顯更高。
大多數美國人將責任歸咎於制藥公司、保險公司，或者他們之間的中間商。
上個月，美國最大健康保險公司UnitedHealthcare的首席執行官遇害案開庭，被控謀殺的盧伊吉·曼尼奧內已經收到了總計74萬美元的捐款。一位支持者最近在曼尼奧內的籌款頁面上寫道：“他只是做了大家都在想的事。”
更容易被忽視的是美國的醫院。根據最新的政府數據顯示，2023年醫院收費總額達到1.5萬億美元，是藥品支出的三倍，占美國醫療總支出的三分之一。
自2000年以來，醫院價格上漲超過250%，是整體醫療價格增速的兩倍，是通貨膨脹率的三倍。
美國醫院賬單飆升的背後到底是什麼？
扭曲的激勵機制是部分原因。美國醫院主要實行“按服務收費”模式，即保險公司按每項檢查或治療支付費用，無論是否必要。這促使醫院盡可能多提供服務來增加收入。
多年來，美國政府一直試圖調整這一機制，比如試圖將所有聯邦老年人醫保（Medicare）受益人轉為“以價值為基礎的醫療”模式，也就是按達成的目標來給醫院和診所付款。
但截至2023年，70%的付款仍采用傳統方式。
醫院定價不透明使問題雪上加霜。各家醫院的治療費用差異巨大：健康政策智庫KFF在2023年的一項研究發現，在喬治亞州亞特蘭大地區，結腸鏡檢查的標價從435美元到7000多美元不等。
但醫療賬單的複雜性和報銷機制的差異，使得患者難以有效對比服務價格。
並購使問題變得更加嚴重。2000年至2020年間，發生了超過1600起醫院合並事件。連鎖醫院控制的病床比例從58%上升到81%。如今在許多美國城市，一兩家醫院集團壟斷市場。
美國最大醫院連鎖機構HCA Healthcare運營着180多家醫院，床位總數接近5萬張。
合並帶來了規模效應，但這並未惠及患者。
例如，HCA的資本回報率從2004年的10%升至2024年的15%。研究顯示，醫院合並通常會抬高私人醫保患者的費用，而不會帶來更優質的醫療服務。
大型連鎖醫院往往利用市場優勢向保險公司爭取更高價格。
整合不僅限於醫院並購。2012年到2022年間，隸屬於醫院的醫生比例從29%升至41%。理論上，將病人治療的各個環節整合到一個系統中有助於提高質量。但實際上，在醫院收購醫生診所後，價格常常上漲，而服務質量沒有改進。
此外，Medicare和私人保險公司對醫院內提供的服務支付更高費用，這也激勵綜合醫療機構推動更多住院治療。
私人股本公司越來越多地控股醫院，也被視為一種負面影響。
2023年，哈佛醫學院的斯尼哈·卡南等人發表的一項研究顯示，醫院被私人股本收購後，患者在住院期間跌倒、感染等意外風險增加。去年5月，曾被私人股本公司控股的Steward Health Care宣布破產，並將旗下31家醫院全部掛牌出售。今年1月，另一家由私人股本支持的連鎖機構Prospect Medical Holdings也效仿，旗下16家醫院將被出售。
在這兩起事件中，議員們指責管理層和私人股本所有者為追求短期財務回報，損害了患者的治療質量。
盡管如此，私人股本公司擁有的醫院，不到美國大約6000家醫院總數的十分之一。最多的醫院屬於非營利機構，占比接近一半。大型非營利提供者Kaiser Permanente運營着40家醫院和600多家診所，網絡中有約2.5萬名醫生，也提供健康保險服務。由宗教慈善機構運營的連鎖機構CommonSpirit Health擁有142家醫院，是美國第三大醫院集團，僅次於HCA和由聯邦政府運營的退伍軍人健康管理局。
但非營利性質並未在控制成本方面帶來多少幫助。
許多非營利醫院的行為與盈利性醫院無異。對於一些大學來說，醫院服務收入占其總收入的大頭。2024財年，斯坦福大學63%的運營收入來自對公眾提供的醫療服務。芝加哥大學的這一比例為56%。匹茲堡大學附屬的UPMC擁有一家盈利性保險公司、一家風險投資基金和五家海外盈利性醫院。
約翰斯·霍普金斯大學的白鴿指出，非營利醫院在為貧困患者提供慈善醫療上的投入，甚至少於盈利醫院，而且富裕的非營利醫院反而提供得更少。數據顯示，平均每花費100美元，非營利醫院僅用於慈善醫療2.30美元，而盈利醫院為3.80美元。
與此同時，非營利醫院享有種種優惠，例如幾乎無需繳稅，可以以優惠利率發行債券等。
從表面上看，特朗普政府似乎計劃采取一些措施來改革美國問題重重的醫院體系。上個月，特朗普發布行政命令，要求聯邦機構“迅速實施和執行”他在第一次執政期間推出的法規，要求醫院提高價格透明度。業內分析人士預計，共和黨議員還將推動“場所中立”政策，也就是不論服務發生在醫院還是醫生診所，Medicare都支付相同的費用。
另一種可能的解決方式是“顛覆”。
去年11月，風險投資公司General Catalyst收購了總部位於俄亥俄州的連鎖醫院Summa Health。這家公司認為可以通過技術“重塑和改善未來的醫療服務”。
長期忍受高成本之苦的美國患者不知能否指望政府和風投。（經濟學人）
